Saúde: dever do Estado, direito do cidadão e obrigação contratual

A saúde é um direito fundamental, considerado direito social, derivado do direito à dignidade humana, a qual nossa República deve zelar.

É um dever do Estado assegurar políticas públicas de prevenção e tratamento de saúde, devendo ser disponibilizado pelos Estados, Municípios, Distrito Federal e União Federal.

Porém, quando se pensa em Saúde, vem à nossa mente cenas de pessoas em filas intermináveis em hospitais públicos.

Para não passar por isso muitas de nós contratamos convênios médicos com a finalidade de não passar por cenas desse tipo, ou, pelo menos, ter tratamento de saúde mais acessível, com cobertura de exames, internação e procedimentos cirúrgicos.

Ocorre que, nem sempre temos autorizados os exames, procedimentos cirúrgicos ou até mesmo materiais para a realização das cirurgias,  quando que necessitamos.

A doutrina e a jurisprudência tem formaram entendimento de que aos contratos de medicina em grupo ou de seguro saúde devem ser interpretados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, mesmo porque o consumidor e a empresa, enquanto fornecedora de serviço, se enquadram nos conceitos da lei, além de que é direito do consumidor a proteção da vida e da saúde.

Excluir qualquer direito do consumidor à saúde é descumprir a lei. Isso porque a decisão do convênio médico de excluir coberturas, além de colocar o consumidor em desvantagem no contrato, vai em contrário ao princípio da boa-fé e ainda retira a própria essência do contrato de medicina em grupo: garantir o direito fundamental à saúde.

E quando a negativa da cobertura resulta na indicação dos materiais pelo médico, em razão de auditoria interna, há a ocorrência de infração ética, segundo  o Código de Ética Médica.

Nesse sentido, a jurisprudência tem entendido:

PLANO DE SAÚDE. Recusa de cobertura de cirurgia de coluna através de racidulotomia de rai z L2 e S1 (com radiofrequência pulsátil) e racidulotomia sacral pelo sistema Baylis, bem como dos materiais necessários ao procedimento Alegações de exclusão contratual da cobertura dos instrumentos importados e eficácia não comprovada do tratamento. Descabimento. Recomendação prescrita por médico especialista, ante a insuficiência dos tratamentos convencionais. Alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Dever da ré de proceder à cobertura do tratamento e dos materiais inerentes. Sentença mantida Apelo desprovido. (TJSP; APL 0389526- 42.2008.8.26.0577; Ac. 7153349; São José dos Campos; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Ramon Mateo Júnior; Julg. 06/11/2013; DJESP 14/11/2013)

Embora o SUS - Sistema Único de Saúde tenha sido criado com a finalidade de proporcionar tratamentos de saúde aos cidadãos, nem sempre há atendimento, considerando a grande procura. 

Considerando que os Planos de Saúde se comprometem por meio contratual a disponibilizar mediante uma contraprestação paga mensalmente, nada mais justo que o Poder Judiciário fazer valer a contraprestação no caso das negativas de tratamentos e materiais.

E diante da negativa de atendimento estando o paciente quites com sua parte no contrato, nasce o direito ao dano moral, que deve ser indenizado, de modo que o plano de saúde não mais faça com outros clientes o que fez com aquele que teve o atendimento negado.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. Ação ordinária ajuizada com o propósito de se obter a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, bem como a custear o tratamento necessitado pela demandante. Sentença de procedência. Danos morais caracterizados. Quantum indenizatório adequadamente fixado. Condenação da parte ré ao pagamento da integralidade das custas processuais, bem como da verba honorária que se faz necessária. Desprovimento do 1º apelo e parcial provimento do 2º. (TJ-RJ - APL: 00004748020118190001 RJ 0000474-80.2011.8.19.0001, Relator: DES. LUCIA MARIA MIGUEL DA SILVA LIMA, Data de Julgamento: 13/01/2014, DÉCIMA SEGUNDA CAMARA CIVEL, Data de Publicação: 08/04/2014 17:27)

Portanto, senhores, lutar pela saúde, é lutar pela vida e pela sociedade, já que os contratos devem ser cumpridos e o Poder Judiciário não pode uni-se a situações vexatórias e injustas.

Que possamos a cada dia lutar pela vida e por uma sociedade mais justa.

Por MARCELA GUERRA BRUM
OAB SP 224.260
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